GİRİŞ

Koroner arter ektazisi (KAE), en az bir koroner arter segmentinin, aynı arterin proksimal ya da distal normal segment çapının en az 1,5 katı kadar genişlemesidir (1). KAE, koroner arterde lokal bir bölgede olabileceği gibi arterin tüm uzunluğunu etkileyecek şekilde yaygın da olabilir. KAE’nin altta yatan patogenezi halen tam olarak anlaşılamamıştır. Yapılan ilk çalışmalarda, temel patogenezinde ateroskleroz ile güçlü ilişkisi tespit edilse de (1,2), daha sonraki birçok çalışma KAE’nin patogenezinde birden fazla mekanizmanın rol oynayabileceği gösterilmiştir (3). Bunlar arasında artmış kronik immün-enflamatuvar yanıt, KAE patogenezine büyük ölçüde katkıda bulunabileceği gösterilmiştir (4,5). Koroner anatomide gelişen bu patolojik değişiklikler, günlük pratikte yapılan diyagnostik koroner anjiografilerin (KAG) %3-8 görülmektedir (1). KAG’de tespit edilen hastalarda, KAE’nin düşük “thrombolysis in myocardial infarction” akım hızı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (6,7). Bilindiği üzere, koroner yavaş akım (KYA), egzersiz ilişkili mikrovasküler koroner iskemi ve miyokard repolarizasyonunda bozulma oluşturarak aritmiye yatkınlık oluşturur (8,9). Bundan dolayı, elektrokardiyogramda (EKG), miyokard repolarizasyon dalgalarını ve paroksismal atrial fibrilasyon (PAF) öngörücü bulgularını KAE’i olan ile olmayanlarda değerlendirmek önemli olacaktır. Fakat, bu konu ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma vardır (9,10). Bu çalışmada, PAF açısıdan öngürücü olan P dalgası pik süresi (PWPT) ve miyokard repoarizasyon bulgularını olan Tp-Te veTp-Te/QTc oranları ile KAE arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi amaçladık.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Çalışma Popülasyonu

Bu çalışma 1975 tarihli Helsiki Bildirisi’nin 2008 yılında değiştirildiği şekline uygun olarak Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan 2. Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde, 2021-2023 yılları arasında KAG yapılmış hastaların verileri retrospektif analiz edilerek yapılmıştır. Çalışmaya, son üç ay içerisinde akut koroner olay geçiren hastalar, KAE ile birlikte ciddi koroner arter darlığı olan hastalar, ciddi ana koroner arter darlığı olan hastalar, diyaliz tedavisi alan hastalar, atrial fibrilasyon, kalp yetmezliği, elektrolit imbalansı, kardiyak ileti defektleri, hipo-hipertiroidizm, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, antiaritmik ilaç kullanımı olan hastalar ile işlem esnasında nitrogliserin kullanılmış hastalar ve eksik parametreleri olan hastalar alınmamıştır. Dışlanma kriterleri sonrası, KAG’si değerlendirilen hastalardan 45 KAE hastası çalışmaya alındı.Çalışmaya, verileri taranan hastalardan 51 normal koroner anatomili hasta kontrol grubu olarak alınmıştır. Çalışmamız, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından değerlendirilmiş ve onaylanmıştır (karar no: 17/32, tarih: 22.09.2023). Hastaların KAG öncesi çekilmiş bazal EKG’si, kan parametreleri, kullandıkları ilaçlar ve ko-morbid hastalalıkları hastane otomasyon sisteminden temin edilmiştir.

Koroner Anjiyografi

Selektif KAG, femoral yoldan Judkins kateterleri kullanılarak yapıldı. KAG’ler iki deneyimli gözlemci tarafından analiz edildi. KAE, damar lümeninin komşu normal arterin veya aynı damarın normal bölümlerinin 1,5 katından fazla genişlemesi olarak tanımlandı (1). Hastaların lezyonları, otomatik bilgisayar tabanlı bir sistemle (syngoQCA, onaylanmış 2D koroner kantifikasyon yazılımı, QuantSiemens, Forchheim, Almanya) ölçülerek yapıldı.

EKG Parametreleri ve Tanımları

PWPT aralığı, elektriksel aktivitenin sinoatriyal düğümden her iki atriyuma gelen pozitif sapmanın maksimum toplamına iletilmesi için geçen süreyi temsil eder. PAF için bağımsız bir öngörcü olarak kabul edilir. Tp-Te, T-Dalgasının tepe noktası ile sonu arasındaki aralıktır. Ventriküler transmural repolarizasyonun dağılımının bir indeksi olarak kabul edilir. Tp-Te/QTc oranı ventriküler aritmojenezin elektrokardiyografik bir indeksi olarak kabul edilir. Çalışmanın EKG aralık ve oran tanımları Şekil 1’de gösterilmiştir.

Elektrokardiyogarfi Çekimi ve Analizi

EKG, hastaların rutin sırtüstü pozisyonunda istirahat halindeyken 50 mm/s kağıt hızında, 10 mm/mV voltajda (Nihon Kohden®, Tokyo, Japonya) otomotik 12 derivasyon kayıtları alınmıştır. Tüm EKG’ler taranmış ve dijital ortama aktarılmıştır. Bazal EKG kayıtlarının sinüs ritmi olduğu teyit edilmiştir. Ölçümler için derivasyon II ve derivasyon V5 kullanıldı. En uzun QT aralığı ve QRS kompleksi süresi analiz edilmiştir. P, QRS, T dalgaları,PR, QT ve düzeltilmiş QT aralıkları ve diğer EKG aralıkları Excel (Microsoft Office®, Washington, Amerika  Birleşik Devletleri) bilgisayar programı ile ölçüldü ve kayıt edildi. QTc aralığı Bazett formülü kullanılarak hesaplanmıştır: QTc (ms)=Ölçülen QT/√RR (sn). Uzamış QTc aralığı >440 ms süre olarak tanımlanmıştır.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizlerde SSPS® 16.0 versiyonu kullanıldı. Değişkenler standart sapmalarla birlikte ortalama değerler olarak ifade edilmiştir. Sürekli değişkenlerin ortalama değerleri, Kolmogorov-Smirnov testi ile test edildiği üzere normal dağılım gösterip göstermediğine göre Student’s t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanılarak gruplar arasında karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki farklılıkları değerlendirmek için ki-kare testi kullanılmıştır. Çalışmamızda analizlerimiz için p<0,05 değerini istatistiksel olarak anlamlı kabul ettik.

BULGULAR

Çalışma nüfusu, KAE olan ile olmayanlar olarak iki gruba ayrılmışıtır. KAE olan ve olmayan grupların demografik ve başlangıç özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. KAE grubunda hastaların ortalama yaşı 60±11 yıldı ve %57,8’i erkekti. İki grup arasında yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet, serebrovasküler olay ve kronik böbrek yetersizliği açısından yapılan karşılaştırmada gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ancak sigara içme alışkanlığı açısından ektazi grubunda daha fazla olsa da istatistiksel anlamlılığa ulaşamamıştır (p=0,054). Tablo 2, laboratuvar parametrelerinin karşılaştırmasını içermektedir. İki grup arasında yapılan karşılaştırmalarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bu parametreler arasından tam kan sayımı değeri ektazi grubunda daha yüksek izlense de istatistiksel anlamlılığa ulaşamamıştır (p=0,059). Tablo 3’te miyokardial repolarizasyon parametreleri karşılaştırılmıştır. Repolarizasyon parametereleri arasında KAE grubunda Tp-e değeri (p=0,013) ve Tp-e/Qt oranı (p=0,008) yüksek olup istatistiksel olarak anlamlı farklar görülmüştür. Ancak PAF açısıdan öngörücü olarak kabul edilen PWPT değeri gruplar arasında anlamlı farka ulaşamamıştır. Ayrıca, ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon arasındaki dengeyi yansıtan kardiyak elektrofizyolojik balans indeksi (iCEB) ve düzeltilmiş kardiyak elektrofizyolojik balans indeksi (iCEB-c) parametreleri, gruplar arasında anlamlı fark yoktu.

TARTIŞMA

Bu çalışma, KAE hastalarında aritmi ilişkili EKG parametreleri değerlendirilmiştir. Miyokard repolarizasyon bulguları olan Tp-Te, Tp-Te/QTc oranı KAE olan hastalarında, olmayanlara kıyasla daha yüksek olduğu tespit edildi.

KAE, yapılan KAG’lerin %3-8 oranında görülmektedir (1,11). KAE, ağırlıklı olarak aterosklerozun eşlik ettiği oksitlenmiş lipid birikimi ve plak oluşumu sonrası arterial yapının iskeletinde yıkım sonucu oluşmaktadır. Muskuloelastik arter duvarının yıkımı, damar duvarında belirgin zayıflama ve dilatasyon ile sonuçlanmaktadır (12). Her ne kadar bu patolojik değişiklik ilk başlarda ateroskleroz zemininde geliştiği söylense de daha sonra yapılan çalışmalarda kronik vasküler enflamasyonun önemli bir neden olduğu anlaşıldı. Kawasaki hastalığı, Takayasu arteriti gibi vaskülitler ve Ehlers-Danlos veya Marfan sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları önemli nedenler arasındadır (3). Bunlar dışında geriye kalan düşük bir oran da doğuştan veya idiyopatiktir.

Ektaziye sekonder yavaş akış ve/veya trombotik olay gelişimi, klinik açıdan KAE’yi önemli kılmaktadır. Ektatik ya da anevrizmal segmentlerin varlığı durgun ve türbülanslı kan akımına neden olur. Bu durum, eşlik eden stenotik lezyonların ciddiyetinden bağımsız olarak, egzersize bağlı anjina pektoris ve koroner iskemi ilişkilidir (13). Özellikle KAE’nin KYA neden olarak mikrovasküler yatakta gelişen akım bozulması ile miyokard iskemi bulguları EKG’de sık izlenmektedir (13).

Altta yatan bu patofizyolojik mekanizma, miyokard hücreleri üzerinde bir takım değişikliklere neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda, KAE’nin P dalgası ve QT aralığının uzaması ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (14). Tp-Te ventriküler repolarizasyonun transmural dağılımının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Miyokardiyal repolarizasyon ventriküler taşi-aritmilere yatkınlık ile ilişkilidir (14,15). Bu nedenle, Tp-Te oranı ve Tp-Te/QTc oranı ventriküler aritmogenezin elektrokardiyografik bir indeksi olarak kullanılabilir. Conlon ve ark. (16) yaptığı çalışmada ise KAE, Tp-Te, Tp-Te/QT oranı, QTc aralığı and P dalga dispersiyonu ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Dolayısı ile KAE’nin olması, aritmojenik bir eğilime neden olabileceği ileri sürmüşlerdir. Bu çalışma 20 KAE hastasında yapılmış olup, hasta popülasyonu düşüktür. Daha yüksek bir hasta populasyonu ile yapılan çalışmamızda ise, Tp-Te, Tp-Te/QT oranı KAE hasta grubunda yüksek bulunmuş ancak QTc aralığı and P dalga dispersiyonu istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır. Karaagac ve ark. (8) yaptığı çalışmada, Tp-Te, Tp-Te/QT ve Tp-Te/QTc aralığı KEA hastalarında yüksek bulunmuş olup çalımamızı destekler niteliktedir. Bu çalışmada, KAE’li hastaların Tp-Te ve Tp-Te/QT değerlerinin normal koroner arterlere sahip olanlara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuş olması, KAE’li hastaların artmış ventriküler aritmi riski taşıyabileceği sonucu çıkarılabilir.

PWPT, elektriksel aktivitenin sinoatriyal düğümden her iki atriyuma gelen pozitif sapmanın maksimum toplamına iletilmesi için geçen süreyi temsil eder. Artmış bir PWPT, PAF için bağımsız bir belirleyici olarak gösterilen uzamış bir atriyum içi ve interatriyal iletim süresini temsil eder. Öztürk ve ark. (17) yaptığı çalışmada, KAE, atriyal elektriksel ve mekanik fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Ayrıca PWPT aralığı, atriyum kaynaklı önemli bir aritmi olan PAF’ın bir öngürücüsü olduğu kanıtlanmıştır (18). Çalışmamızda, KAE ile PWPT aralığı arasındaki ilişkiyi değerlendirdik. Ancak, KAE grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı bir farklılık izlenmedi.

Askin ve Tanrıverdi (19) yaptığı çalışmada, ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyon arasındaki dengeyi yansıtan iCEB ve iCEB-c parametrelerinin KYA bozulduğunu belirtmişlerdi. Çalışmamızda is KYA benzer bir patofizyolojik mekanizma ile koroner mikrovasküler iskemi oluşturan KAE’de ise gruplar arasında anlamlı farka ulaşamamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın örneklem büyüklüğü sınırlıdır ve retrospektiftir. Çalışmamız sadece tek bir merkezde yapılmıştır. EKG ölçümleri iki kardiyolog tarafından değerlendirilmesine rağmen, bilgisiyar temelli programlar ile daha duyarlı ölçümler elde edilebilirdi. Çalışmamız sadece pilot bir çalışma olduğundan, uzun dönem aritmik olay sayıları değerlendirilmemiştir. Fakat, çalışma sonuçlarımız bu konuda yeni araştırmalar yapılması gerektiğine ışık tutmaktadır.

SONUÇLAR

Bu çalışma, KAE hastalarında Tp-Te ve Tp-Te/QTc oranlarının anlamlı derecede yüksek olduğunu göstermektedir ve bu da miyokard repolarizasyonunda belirgin değişikliklerin varlığını işaret etmektedir. Elde edilen sonuçlar, KAE hastalarında EKG incelemelerinin klinik önemini vurgulamaktadır. Bu çalışma, gelecekte daha büyük örneklemlerle ve daha geniş kapsamlı araştırmalarla desteklenmelidir.

* Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu tarafından değerlendirilmiş ve onaylanmıştır (karar no: 17/32, tarih: 22.09.2023).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Yazarlık Katkıları

Konsept: M.O., Dizayn: M.O., Veri Toplama veya İşleme: S.D., S.Y., T.Ç., Analiz veya Yorumlama: M.O., Y.K., S.D., T.Ç., M.U., Literatür Arama: M.O., T.Ç., M.U., Yazan: M.O.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.