Öz

Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) ön planda solunum sistemini etkilemekle birlikte, diğer sistemleri de etkileyebilmektedir. COVID-19 hastalığında kardiyovasküler etkilenme hastanede yatarak tedavi gören hastalarda sık olup, miyokardiyal hasar, perikardit ve perikardiyal efüzyon (PE) gelişebildiği gösterilmiştir. Ancak sıklığı ve klinik önemi hakkında yeterli veri yoktur. Çalışmamızda COVID-19 enfeksiyonuna sekonder gelişebilen PE sıklığını ve klinik önemini değerlendirmeyi amaçladık.

Dışlama kriterleri uygulandıktan sonra geriye kalan COVID-19 tanılı ardışık 989 hastanın toraks bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri değerlendirildi. Hastalarda fizyolojik olmayan boyutta PE varlığı çalışma verilerine kör eğitimli radyolog tarafından değerlendirildi. Hastalar PE olan ve olmayan olmak üzere iki gruba ayrıldı. Miyokard hasarının varlığı hs-TnI düzeylerine (≥34 ng/dL) göre tanımlandı.

Çalışmaya dahil edilen hastaların 125’inde (%12,6) PE izlendi. PE izlenen hastaların 63’ü (%50,4) kadın cinsiyetti ve cinsiyetler arasında PE görülme açısından farklılık izlenmedi (p=0,315). PE olan grupta yaş ortalaması 72,8±14,3 yıl iken, PE olmayan grupta 64,8±14,9 yıl idi (p<0,001). PE olan grupta miyokardiyal hasar sıklığı daha yüksek oranlarda bulundu (%33,6 vs. %21,4, p=0,023). PE olan grupta mortalite %36 iken, PE olmayan grupta %25 idi (p=0,009). Mortalite gelişen hasta grubunda yaş >65, erkek cinsiyet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik böbrek yetersizliği, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği, atriyal fibrilasyon, BT’de ileri düzeyde akciğer parankim tutulumu ve miyokardiyal hasar varlığı daha yüksek oranlarda izlendi (Tüm p değerleri <0,05).

COVID-19 enfeksiyonu sebebiyle hastanede yatarak tedavi gören hastalarda PE varlığı sistemik enflamatuvar yanıtın ya da doğrudan miyokardiyal hasarın sonucu olarak gelişebilir. Bu hasta grubunda mortalite daha fazla izlenmektedir. PE varlığı, COVID-19 hastalarında mortalite risk kriteri olarak kullanılabilir ve tomografide rutin değerlendirilmesi önerilir.

GİRİŞ

Şiddetli akut solunum yolu enfeksiyonu sendromu-koronavirüs-2’nin neden olduğu koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) salgını dünya genelinde milyonlarca kişiyi etkiledi ve yüzbinlerce kişinin ölümüne neden oldu. COVID-19 pandemisinin başlangıcından itibaren ülkemizde 14.5 milyonun üzerinde kişi bu virüs ile enfekte olmuş ve 97 binden fazlası hayatını kaybetmiştir (1). Enfeksiyonunun klinik formları asemptomatik enfeksiyondan, hafif üst solunum yolu hastalığı, solunum yetmezliğine neden olan ciddi viral pnömoni, sepsis, çoklu organ yetmezliği ve hatta ölüme kadar giden geniş bir spektrum içermektedir (2).

Her ne kadar COVID-19’un klinik belirtileri solunum semptomlarının hakimiyetinde olsa da, bazı hastalarda ciddi kardiyovasküler hasar vardır (3). COVID-19, muhtemelen perikarttaki enflamatuvar bir reaksiyona bağlı olarak perikardiyal efüzyona (PE) neden olabilir, ancak mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır (4). COVID-19 hastalarında perikarditin kesin görülme sıklığı bilinmemektedir ancak klinik olarak COVID-19 şüphesi olan hastalarda perikardiyal tutulum riski genel popülasyona göre daha yüksektir.

Bu çalışmada, COVID-19 hastalarında PE sıklığı klinik sonuçlara etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Çalışmaya 1 Kasım 2020-31 Ocak 2021 tarihleri arasında COVID-19 tanısı ile Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Trabzon Kanuni Eğitim Araştırma Hastanesi’nde tedavi gören ve hastaneye yatışları sırasında toraks bilgisayarlı tomografi (BT) çekilen hastalar dahil edildi. COVID-19 tanısı, nazofaringeal numunenin polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testinin pozitif olması olarak kabul edildi. COVID-19 dışında troponin düzeylerini artırabilecek diğer tüm klinik durumlar dışlama kriteri olarak belirlendi. Dışlama kriterleri; koroner arter hastalığı (geçirilmiş miyokard enfarktüsü, perkütan koroner arter girişimi ya da aorta koroner by-pass operasyonu geçirmiş olma öyküsü), kalp yetersizliği (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%50), böbrek yetersizliği (tahmini glomerüler filtrasyon hızı değerleri <30 mL/min/1,73 m²), kardiyak hareket artefaktına bağlı olarak zayıf veya optimalin altında görüntü kalitesi ve 18 yaşın altında olanlar olarak belirlendi. Çalışmaya katılan tüm hastaların hastaneye yatışlarının ilk 2 günü içerisinde çekilen toraks BT görüntüleri kayıt altına alındı. Hastanemiz laboratuvarında hs-troponin test kitinin üst sınırı 34 ng/dL idi. Hastalar yatış dönemindeki hs-TnI düzeylerine göre miyokardiyal hasarı olan (≥34 ng/dL) ve olmayan (<34 ng/dL) olarak iki gruba ayrıldı. Çalışmamız, Helsinki  Bildirgesi’nde belirtilen esaslara uygun olarak yapıldı ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: 2021/90, tarih: 10.06.2021) Çalışmaya başlamadan önce tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam belgesi alındı.

Hastaların demografik özellikleri, günlük rutinde kullandıkları ilaçları hastane veri sistemindeki kayıtları üzerinden toplandı ve kayıt altına alındı. Laboratuvar verileri, hastaların hastanede yatışları sırasında çalışılan biyokimya sonuçları hastane sistemi üzerinden taranarak elde edildi. Laboratuvar verilerinden; C-reaktif protein (CRP), hs-TnI, glukoz, tam kan analizi, böbrek fonksiyon testleri ve D-dimer değerleri kayıt altına alındı.

Hastanemizde, COVID-19 enfeksiyonu açısından, klinik olarak şüpheli tüm hastalara, başvuru sırasında düşük dozda güçlendirilmemiş toraks BT’si çekildi. Çalışmaya katılan tüm hastaların hastaneye yatışlarının ilk 2 günü içerisinde çekilen toraks BT görüntüleri kayıt altına alındı. Son-inspirasyon sırasında sırtüstü pozisyonda 128 kesitli bir tarayıcı (General Electric, Revolution EVO, USA) kullanılarak her hasta için BT yapıldı. Aşağıdaki tarama parametreleri ile düşük dozlu bir BT protokolü uygulandı: 0,5 sn’lik gantri dönüş süresi, 0,625 mm × 64 dedektör dizisi, 1,375 mm/s adım, masa hızı/dönüş, 80 mA, 100 kV ve 512 x 512 matris. ASIR açık ve Auto mA tarama parametresi kapalıydı. Sagital ve koronal görüntü rekonstrüksiyonu için 0,625 mm kesit kalınlığı ve 0,625 mm rekonstrüksiyon aralığı kullanıldı. Her BT’den sonra en az 30 dakika pasif hava ventilasyonu gerçekleştirildi ve makine yüzeyleri etanol ve didesildimetilamonyum klorür ile dezenfekte edildi. Digital Imaging and Communications in Medicine verileri, bir resim arşivleme ve iletişim sistemine aktarıldı. Toraks BT görüntüleri, hastaların laboratuvar verilerine, klinik özelliklerine ve tanısına kör, deneyimli iki uzman radyolog tarafından yorumlanarak ölçümler yapıldı. Ölçümler, iki radyoloğun ortak kararına dayanarak kayıt altına alındı. Ölçümlerde iki radyoloğun ortak karar alamaması durumunda üçüncü bir radyoloğun görüşü alındı. Tüm BT görüntüleri eksenel, sagital ve koronal düzlemlerde görüntülendi.

İstatistiksel analiz için Sosyal Bilimler İçin İstatistik Programı 23.0 yazılımı (SPSS Inc. Chicago, IL) kullanılmıştır. Verilerin normal dağılıma uygunluğunu değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov testi kullanılmıştır. Normal dağılım gösterip göstermediğine göre Student’s t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanılarak gruplar arasında karşılaştırılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki farklılıkları değerlendirmek için ki-kare testi kullanılmıştır. Çalışmamızda analizlerimiz için p<0,05 değerini istatistiksel olarak anlamlı kabul ettik.

BULGULAR

Çalışmaya COVID-19 tanısı ile başvuran toplam 989 hasta dahil edildi. Hastaların 864’ü (87,4%) PE izlenmeyen grup, 125’i ise (12,6%) PE izlenen grup olarak kabul edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 125’inde (12,6%) PE izlendi. PE izlenen hastaların 63’ü (50,4%) kadın cinsiyetti ve cinsiyetler arasında PE görülme açısından farklılık izlenmedi (p=0,315) (Tablo 1). PE’si olan grupta yaş ortalaması 72,8±14,3 yıl iken, PE’si olmayan grupta 64,8±14,9 yıl idi (p<0,001). PE izlenen hastalarda hipertansiyon ve atriyal fibrilasyon varlığı daha yüksek oranlarda izlendi. (Tüm p-değerleri <0,05). PE’si olan grupta miyokardiyal hasar sıklığı daha yüksek oranlarda bulundu (%33,6 vs. %21,4, p=0,023). Tüm grupta total mortalite %26,4 idi. PE olan grupta mortalite %36 iken, PE’u olmayan grupta %25 idi (p=0,009). PE kalınlığı ölen grupta 1,3±3,3 iken, canlı grupta 0,8±2,6 idi (p<0,001) (Tablo 2). Mortalite gelişen hasta grubunda 65> yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, BT’de ileri düzeyde akciğer parankim tutulumu ve miyokardiyal hasar varlığı daha yüksek oranlarda izlendi (tüm p-değerleri <0,05).

TARTIŞMA

Çalışmamızda PCR testi ile COVID-19 tanısı doğrulanmış, hastanede yatarak tedavi alan hastalara çekilen toraks BT görüntülerinde PE saptanan hastalarda mortalitenin ve olumsuz klinik sonuçların daha fazla ortaya çıktığı gösterilmiştir.

COVID-19 hastalarında perikarditin kesin görülme sıklığı bilinmemektedir ancak klinik olarak COVID-19 şüphesi olan hastalarda perikardiyal tutulum riski genel popülasyona göre daha yüksektir (5). Çalışmamıza dahil edilen hastaların 125’inde (%12,6) PE izlendi. Çalışmamıza benzer şekilde Bucher ve ark. (6) yapmış olduğu retrospektif çok merkezli çalışmada COVID-19 hastalarında PE sıklığı %13,3 olarak tespit edilmiştir. Saraç ve ark. (7) yapmış olduğu çalışmada ise PE sıklığı %4,41 olarak saptanmıştır. Literatürde COVID-19 hastalarında PE sıklığının %20 olarak rapor edildiği çalışmalar da mevcuttur (8). Bu sıklık farklılığı çalışmaya alınan hastaların farklı pandemik dönemde yer almasından kaynaklı olabilir.

Bucher ve ark. (6) COVID-19 hastalarında PE saptanmasının 30 günlük mortalitenin bağımsız bir belirleyicisi olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda da PE saptanan hastalarda mortalite oranları daha fazla idi. Saraç ve ark. (7) COVID-19 hastalarında PE miktarının artması ile mortalitenin arttığını göstermişlerdir. Çalışmamızda mortal grupta PE miktarı daha fazla idi.

COVID-19’da PE’nin çeşitli patofizyolojik mekanizmaları vardır. Doğrudan viral perikardit nedeni ile gelişebileceği gibi (primer perikardiyal etkilenme), COVID-19’a bağlı miyokardiyal hasara da eşlik edebilir (sekonder perikardiyal etkilenme) (6, 9). Ayrıca sitokin fırtınasının bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir (10). Hastaneye yatırılan COVID-19 hastalarının yaklaşık %22-27’sinde miyokard hasarı meydana gelmektedir (11). Troponin myokardiyal hasarı gösteren önemli bir belirteçtir. Bir meta analizde, COVID-19 enkesiyonu geçiren hastalarda troponin düzeylerindeki artışın hastalığın ciddiyeti ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (12). Çalışmamızda PE saptanan hastalarda hs-TnI ile tespit edilen miyokardiyal hasarın daha yüksek oranda olduğu gösterildi. Saraç ve ark. (7) yapmış olduğu çalışmada da PE miktarı arttıkça torponin I düzeylerinin de yükseldiği gösterilmiştir. Çalışmamızda mortal grupta myokardiyal hasarın çok daha fazla olduğu görülmektedir. COVID-19 enfeksiyonuna sekonder olarak gelişen miyokardiyal hasara neden olan mekanizmalar hakkında kesin sonuçlara ulaşılamamıştır. Miyokardiyal hasara sebep olan olası mekanizmalar; anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 aracılı doğrudan miyokardiyal hasar, hipoksiye sekonder hasar, mikrovasküler hasar ve sistematik enflamatuvar yanıt sendromu olarak belirtilmektedir (13). Enflamasyon, COVID-19 hastalığının ilerlemesinde çok önemlidir (14). CRP gibi enflamatuvar parametrelerin COVID-19’un klinik şiddetini tahmin etmede etkili olduğu gösterilmiştir (15). Mutlak lökosit ve nötrofil sayıları ile birlikte nötrofil/lenfosit oranlarının COVID-19 hastalarında ilerlemiş hastalık belirteçleri olarak kullanılabileceği gösterilmiştir (16). Çalışmamız sonucunda COVID-19 hastaları arasında PE gelişen grupta daha yüksek düzeylerde CRP ve nötrofil düzeylerinin olduğu izlendi. Mortal grupta enflamatuvar belirteçler çok daha yüksek saptandı.

SONUÇLAR

Toraks karın BT incelemelerinde rastlantısal kardiyak bulguların sık olduğu ve önemli bir klinik rol oynadığı iyi bilinmektedir. Ülkemizde COVID-19 pandemisinin başlangıcından itibaren klinik olarak yüksek COVID-19 şüphesi olan hastalara başvuru sırasında rutin olarak toraks BT görüntülemesi yapıldı. Toraks BT ile PE varlığı rahatlıkla saptanabilir. Çalışmamızda PE saptanan hastalarda miyokardiyal hasar göstergelerinin, enflamatuvar parametrelerin ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğu görülmüştür. PE varlığı, COVID-19 hastalarında mortalite risk kriteri olarak kullanılabilir ve tomografide rutin değerlendirilmesi önerilir.

^*Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız, Helsinki  Bildirgesi’nde belirtilen esaslara uygun olarak yapıldı ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: 2021/90, tarih: 10.06.2021).

Hasta Onayı: Çalışmaya başlamadan önce tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam belgesi alındı.