Öz

Son yıllarda kalp kapak hastalıklarına ilişkin pek çok yeni randomize klinik çalışma yapılmış olması nedeniyle klinik pratiğin güncellemesi amaçlanarak, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kalp kapak hastalıkları kılavuzu 2025 yılında yenilendi. Minimal invaziv yöntemler alanında teknolojik gelişmeler ve bunların uzun dönem sonuçları, gelişen tanısal görüntüleme tekniklerinin daha etkin kullanımı ile çoklu kapak hastalığı veya eşlik eden koroner lezyonların yönetiminin daha net tanımlanması, hastaya özel karar verme, multidisipliner “kalp takımı” yaklaşımı ve merkez tercihi konularına daha güçlü vurgular yapıldı. Bu kılavuzda, bilimsel gelişmelerle klinik uygulama arasındaki boşluğu kapatmak, tedavinin zamanlamasını ve seçimlerini daha kesin ve uygulaması tutarlı hale getirmek amaçlanmıştır. Biz de bu derlemede ESC 2025 kalp kapak hastalıkları kılavuzunda yeni ve değişen önerilerini yorumlayarak, güncel bilgileri aktarmayı hedefledik.

GİRİŞ

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kalp kapak hastalıkları kılavuzu (1), yeni yapılan pek çok randomize kontrollü çalışma ve metaanaliz nedeniyle 2025 yılında yenilendi. Transkateter aort kapak implantasyon (TAVI), uç uca mitral ve triküspit kapak tamirleri, minimal invaziv mitral cerrahi yöntemleri alanındaki teknolojik gelişmeler ve bunların uzun dönem sonuçları, 3D ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) daha etkin kullanımı ile kapak hastalığı ve bunlara eşlik eden koroner lezyonların yönetiminin daha net tanımlanması bu kılavuzun yenilenmesinde ana gerekçeler oldu. Hastaya özel karar verme yaklaşımı kılavuzda ön plana çıkarken, multidisipliner hasta yönetimi ve “kalp takımı” yaklaşımına bu kılavuzda daha güçlü vurgulamalar yapıldı. ESC 2025 kapak hastalıkları kılavuzunda (1), bilimsel gelişmelerle klinik uygulama arasındaki boşluğu kapatmak hedeflenmiş olup, tedavinin zamanlamasını ve seçimlerini daha kesin ve uygulaması tutarlı hale getirmek amaçlanmıştır.

Erken Müdahale Yaklaşımı: Daha önceki kılavuzlarda asemptomatik hastalarda ön planda izlem önerilirken, bu kılavuz (1) girişimsel tedavileri biraz daha ön plana çıkarmış. Özellikle semptomsuz ileri aort darlığında erken girişim düşünülmesi vurgulanmış (Şekil 1). Ek prognostik özelliklerin (çok yüksek V_max, kalsifikasyon derecesi, natriüretik peptidler, hızlı progresyon) göz önünde bulundurulması önerilmiştir. TAVI kullanım alanının genişletilmesi hedeflenerek, yaş kriterinde değişiklik yapılmış olup, aort kapak darlığı olan, triküspid anatomili hastalarda TAVI’ye yönelik yaş sınırının 75’ten 70’e çekilmesi (uygun anatomik hastalarda) önerilmiştir (1). Cerrahi (aort kapak replasmanı) yaklaşımın hala genç ve düşük riskli hastalar için geçerli olması, özellikle biküspid anatomide cerrahi tercihin devamı vurgulanmıştır (1).

Mitral Kapak Hastalıklarında Değişen Öneriler: Primer mitral yetersizlikte (MY), cerrahi onarımının erken dönemde, semptomsuz hastalarda belirli kriterlerle düşünülmesi önerilmiştir (1). Ventriküler sekonder MY için transkateter uç uca tamir (TEER) yaklaşımı, daha güçlü öneriyle vurgulanmış olup, hemodinamik olarak stabil, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%50 olan, ileri ventriküler sekonder MY’de optimal medikal tedavi ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi dahil tüm tedaviler sonrası halen semptomatik olan hastalarda, hastane yatışlarını azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak için, TEER tedavisi sınıf I öneriye yükseltilmiştir (1).

Triküspid Kapak Tedavisi Güçlendirilmesi: Orta veya ileri triküspit yetmezliği (TY) eşlik eden, sol taraf kapak cerrahisi yapılacak hastalarda, triküspid tamir önerisi kuvvetlendirilmiştir (1). Yüksek riskli hastalarda yaşam kalitesini iyileştirmek için, triküspit kapağa transkateter tedavilerin (tamir ya da değişim) değerlendirilmesi önerilmiştir (1). Şiddetli sağ ventrikül (SV) disfonksiyonu veya prekapiller pulmoner hipertansiyon bulunmayan, optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik ileri TY hastalarında, yaşam kalitesini artırmak ve SV remodelling önlemek amacıyla transkateter triküspit kapak tedavisi öneri sınıfı IIa’ya yükseltilmiştir (1).

Gelişmiş Görüntüleme ve Net Tanımlamalar: Kılavuz (1), ekokardiyografi yanında BT ve MRG’nin daha sistematik kullanımını vurgulamış (özellikle anatomik detay değerlendirme açısından). TAVI adaylarında, prosedürel planlama için yapılan BT anjiyografi, anlamlı koroner arter hastalığını dışlamak için yeterli ise, invaziv koroner anjiyografinin atlanması önerilmiştir (1).
Birden çok kapak hastalığı/kombine lezyon yönetimi için daha açık algoritmalar ve öneriler eklenmiştir. Hastaya özel karar verme, merkez tercihi, kalp takımı yaklaşımı oldukça fazla vurgulanmış olup, özellikle karmaşık olgular için yüksek hacimli, deneyimli kalp kapak merkezlerine yönlendirme önerisi güçlendirilmiştir (1).

Mekanik Kapak Trombüsüne Yaklaşım: Mekanik kapakta >10 mm trombüs varsa ve tromboemboli yaptıysa tedavisinin cerrahi olması gerektiği vurgulanmıştır (1). Obstrüktif trombüse bağlı New York Kalp Derneği 3-4 semptomatik kalp yetmezliği geliştiyse cerrahi (pannus, rekürren tromboembolik olay, büyük trombüs, kardiyojenik şok varsa) veya fibronolitik (cerrahi yüksek riskli ise, sağ taraf protezlerde ise) tedavi uygulanması önerilmiştir (1). Uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) efektifse INR’nin 0,5 ünite artırılması veya düşük doz asetil salisilik asit (ASA) eklenmesi vurgulanırken, INR inefektifse efektif olana kadar köprüleme yapılması üzerinde durulmuştur. Hala trombüs varsa ve obstruksiyon veya tromboemboli yapıyorsa cerrahi veya fibrinolitik tedavi verilmesi önerilmiştir (1).

Özel Alt Gruplar ve Ek Konular: Kadınlara özgü değerlendirme konularına özel bölüm eklenmiş, cinsiyete bağlı anatomik/fizyolojik farkların göz önünde bulundurulması önerilmiştir (1). Kapak protez rejenerasyonu/protez disfonksiyon yönetim stratejileri güncellenmiştir (1). Mitral veya triküspit pozisyonundaki biyoprotezlerde transkateter transvenöz “valve-in-valve” implantasyonu; orta veya yüksek cerrahi riski olan ve uygun anatomiye sahip hastalarda önerilmiştir (1). Antiaggregan ve antikoagülan yönetimi daha detaylı ve net ifadelerle anlatılmıştır.

ESC 2025 Kapak Hastalıkları Kılavuzuna Göre Hastaya Ne Zaman Oral Antikoagülan, Ne Zaman Antiagregan Verilmelidir (Şekil 2)?

Mitral ve triküspit biyoprotez ameliyatı olan hastalarda, atriyal fibrillasyon (AF) olsun olmasın ilk 3 ay vitamin k antagonisti (VKA) verilmesi, AF varsa 3 aydan sonra NOAK’nın, VKA’ya tercih edilmesi, AF yoksa 3 aydan sonra ömür boyu düşük doz (75-100 mg/gün) ASA düşünülmesi önerilmiştir (1).

Mitral veya triküspit kapak onarımı yapılan hastalarda, AF olsun olmasın, ilk 3 ay NOAK veya VKA verilmesi, AF nedenli oral antikoagülan (OAK) endikasyonu varsa 3 aydan sonra NOAK ile devam edilmemesi, AF yoksa ve kanama riski yüksekse belki düşük doz ASA düşünülmesi önerilmiştir (1).

Aort biyoprotez ameliyatı yapılan hastalarda, AF yoksa ilk 3 ay düşük doz ASA veya VKA düşünülmesi, AF varsa, ilk 3 ay VKA düşünülmesi, 3 aydan sonra NOAK’nın, VKA’ya tercih edilmesi, AF yoksa 3 aydan sonra ömür boyu düşük doz ASA düşünülmesi önerilmiştir (1).

Transkateter aort kapak implantasyonu yapılan hastalarda, AF nedenli OAK endikasyonu yoksa ilk 12 ay düşük doz ASA eklenmesi, 12 aydan sonra ASA devam edilmesi önerilirken, dual antiplatelet tedavi kesinlikle önerilmez (1).

Aort kapak onarımı yapılan hastalarda, AF yoksa ilk 3 ay düşük doz ASA düşünülmesi, AF nedenli OAK endikasyonu varsa, ilk 3 ay NOAK veya VKA verilmesi, 3 aydan sonra  NOAK’nın, VKA’ya tercih edilmesi önerilmiştir (1).

NOAK’nın mutlak kontrendike olduğu durumlar, AF olup MVA <2 cm 2 romatizmal mitral stenozu olan hastalar ve mekanik protez kapaklardır (1).

VKA yanında düşük doz ASA eklenmesi gereken durumlar bu kılavuzda AF kılavuzundan biraz daha farklı olup, TTR >%60 olan  INR’ye rağmen majör tromboembolik komplikasyon gelişen mekanik kapak hastalarında, INR hedefi ve aralığı 0,5 ünite artırılması veya düşük doz ASA eklenmesi ve semptomatik aterosklerozu olan mekanik kapak hastalarında, bireysel kanama riskleri değerlendirilerek, VKA yanına düşük doz ASA eklenmesi, şeklinde güncellenmiştir (1).

SONUÇ

Hastaya özel karar verme (patient‑centred care), multidisipliner “kalp takımı” yaklaşımı ve merkez tercihi konularına daha güçlü vurgular yapılan bu kılavuzda (1), bilimsel gelişmelerle klinik uygulama arasındaki boşluğu kapatmak, tedavinin zamanlamasını ve seçimlerini daha kesin ve uygulaması tutarlı hale getirmek hedeflenmiş olup, asemptomatik kapak hastalıklarında artık daha erken cerrahi ve perküten girişimin önü açılmıştır.