Öz
İntrakardiyak kitleler nadir görülmekle birlikte, heterojen etiyolojileri ve değişken klinik prezentasyonları nedeniyle tanısal ve terapötik açıdan zorluklar oluşturabilir. Bu olgu sunumunda, dispne ve çarpıntı şikayetleri ile başvuran, yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonu olan 77 yaşındaki erkek hastada saptanan büyük bir sol atriyal kitle sunulmaktadır. Transtorasik ekokardiyografide sol atriyumda 2,6×4,3 cm boyutlarında, hareketli ve hiperekoik bir kitle izlendi. Kitlenin mitral kapak hareketleri ile sistolde sol ventriküle doğru protrüde olduğu ve sol ventrikül dolumunu kısmen engellediği gözlendi. Önceki ekokardiyografik incelemelerde kitle saptanmamış olması, antikoagülan tedavi öyküsünün bulunmaması ve atriyal fibrilasyonun yeni başlangıçlı olması göz önüne alındığında, intrakardiyak trombüs en olası tanı olarak değerlendirildi. Cerrahi müdahale önerilmesine rağmen hasta girişimi reddetti. Bu nedenle hasta, oral antikoagülasyon tedavisi ve planlı seri ekokardiyografik izlem ile takip edildi. Bu olgu, intrakardiyak kitlelerin tanısal değerlendirilmesinde ekokardiyografinin merkezi rolünü ve seçilmiş hastalarda klinik ve görüntüleme bulgularına dayalı bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımının önemini vurgulamaktadır.
GİRİŞ
İntrakardiyak kitleler nadir görülen klinik durumlardır. Trombüs, primer kalp tümörleri ile metastatik hastalıklar dahil olmak üzere çeşitli etiyolojilere bağlı olarak gelişebilir. Altta yatan nedenlerin heterojenliğine ek olarak, kalp kitlelerinin klinik prezentasyonu da oldukça değişkendir. Bazı kitleler ekokardiyografik değerlendirme sırasında tesadüfen saptanırken, bazıları ise dispne, ortopne, senkop veya ağır olgularda kalp tamponadı gibi geniş bir semptom yelpazesi ile ortaya çıkabilir (1, 2).
Bu olgu sunumunda dispne şikayeti ile başvuran intrakardiyak kitlesi olan bir hastamızı sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
Koroner arter hastalığı ve hipertansiyon öyküsü bulunan 77 yaşındaki erkek hasta, nefes darlığı ve çarpıntı şikayetleri ile kardiyoloji polikliniğine başvurdu. Semptomlarının yaklaşık altı aydır devam ettiği, ancak son dönemde nefes darlığı ve ortopnenin belirgin şekilde arttığı öğrenildi. Elektrokardiyografik (EKG) değerlendirmede, 120 atım/dakika hızında atriyal fibrilasyon (AF) saptandı. Önceki tıbbi kayıtları incelendiğinde, 11 ay önce çekilen EKG’sinde sinüs ritminin mevcut olduğu görüldü.
Transtorasik ekokardiyografide (TTE), sol atriyum içerisinde 2,6×4,3 cm boyutlarında büyük, hareketli, hiperekoik kitle imajı izlendi (Şekil 1). Kitle mitral kapağın hemen altından sol atriyumun serbest duvarına doğru uzanım gösteriyordu. Sistolde mitral kapak hareketleriyle beraber kitlenin bir bölümünün sol ventriküle doğru protrüde olduğu görüldü (Şekil 2). Kitle, sol atriyumun önemli bir bölümünü kaplıyordu ve sol ventrikül dolumunu kısmen engelliyordu; ancak mitral kapak yaprakçıklarının hareketinde kısıtlanma, transmitral gradiyent artışı veya önemli mitral yetersizliği izlenmedi. Hastanın eski kayıtlarında 8 ay önce yapılan TTE’de kitle imajı izlenmediği görüldü. AF’nin yeni başlangıçlı olması, antikoagülan tedavi uygulanmaması ve kitlenin hızlı gelişimi göz önüne alındığında, intrakardiyak trombüs en olası tanı olarak değerlendirildi.
Hasta, başvuru sırasında günde bir kez 100 mg asetilsalisilik asit, günde bir kez 5 mg ramipril, günde bir kez 5 mg amlodipin ve günde bir kez 40 mg atorvastatin kullanmaktaydı. Asetilsalisilik asit tedavisi sonlandırıldı ve oral antikoagülasyon amacıyla warfarin sodyum başlandı. Uluslararası normalleştirilmiş oran yakından izlenerek optimize edildi ve 2,0-3,0 terapötik aralıkta tutuldu.
Hastanın semptomatik durumu, sistemik embolizasyon riski ve intrakardiyak kitlenin boyutu göz önüne alındığında, cerrahi müdahale önerildi. Ancak hasta cerrahi tedaviyi reddetti. Sonuç olarak, sürekli tıbbi tedavi planı ile yakın klinik takip altında taburcu edildi.
Hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alınmıştır.
TARTIŞMA
Ekokardiyografi, kalp kitlelerinin değerlendirilmesinde merkezi bir rol oynamaktadır. Kitlenin boyutu, lokalizasyonu, hareketliliği ve morfolojik özelliklerinin yanı sıra intrakardiyak kan akımı ile olan dinamik etkileşimi hakkında kapsamlı bilgiler sağlar. Kalp kitlelerine yönelik tanısal yaklaşım ve yönetimde, hastanın klinik öyküsü, fizik muayene bulguları ve ekokardiyografik verilerin birlikte ele alındığı entegre bir değerlendirme büyük önem taşımaktadır (3). Bununla birlikte, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi çoklu modalite görüntüleme yöntemleri, seçilmiş hastalarda tanısal değerlendirmeye ek ve tamamlayıcı bilgiler sağlayabilir (4, 5). Teknik sınırlamalar nedeniyle biyopsi rutin olarak önerilmese de, cerrahi müdahaleye aday hastalarda etiyolojik değerlendirme açısından patolojik inceleme altın standart olmaya devam etmektedir (2).
Sol atriyal kitlelerin ayırıcı tanısında, özellikle kalbin en sık benign tümörü olan miksoma ile trombüs ayrımının yapılması büyük önem taşımaktadır. Trombüs ile miksomanın ekokardiyografik ayırımında kitlenin saplı ve hareketli olması daha çok miksoma lehine değerlendirilirken, immobil ve organize görünümlü kitleler trombüsü düşündürmektedir. Bununla birlikte, ekokardiyografik bulgular her hastada kesin ayrım yapılmasına olanak sağlamamakta; bu nedenle klinik değerlendirme ve gerekli durumlarda yardımcı tanı yöntemleri önem kazanmaktadır (6).
Bizim olgumuzda, sol atriyumda büyük bir kitle saptandı. Kitlenin sapsız olması, hastanın klinik bulguları ve yaşı ile birlikte değerlendirildiğinde miksoma olasılığından uzaklaşıldı. Cerrahi müdahale tanı ve tedavi açısından en uygun yaklaşım olarak değerlendirilmesine rağmen, hasta girişimi kabul etmedi. Bu nedenle tedavi, klinik ve ekokardiyografik bulgular doğrultusunda en olası tanı göz önünde bulundurularak, antikoagülasyon tedavisi ve planlı seri ekokardiyografik izlem ile sürdürülmeye karar verildi.
