Öz
Spironolakton, kalp yetmezliği tedavisinde mortaliteyi azaltan etkisi nedeniyle yaygın olarak kullanılan bir mineralokortikoid reseptör antagonistidir. Ancak non-selektif yapısı hormonal yan etkilere yol açabilmektedir. Bu olguda, kalp yetmezliği tedavisi kapsamında spironolakton başlanan bir hastada gelişen ve ilacın kesilmesiyle tamamen düzelen ses kısıklığı sunulmaktadır. Spironolakton + tiyazid kombinasyonu ile semptomlar yeniden ortaya çıkmış; buna karşın selektif mineralokortikoid reseptör antagonisti olan eplerenon ile bu yan etki gözlenmemiştir. Bulgular, spironolaktonun nadir fakat geri dönüşümlü bir advers etkisini ortaya koymakta olup, alternatif tedavi seçeneklerinin önemine işaret etmektedir. Spironolakton, konjestif kalp yetmezliği tedavisinde uzun dönem sağkalımı artıran önemli ilaçlardan biridir. Rastgele seçilmiş aldactone değerlendirme çalışmasında spironolaktonun mortaliteyi anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Ancak spironolakton, yalnızca mineralokortikoid reseptörleri değil, aynı zamanda androjen ve progesteron reseptörleri üzerinde de etkili olduğundan, hormonal yan etkilerle ilişkilendirilebilir. Bu yan etkiler arasında ginekomasti, libido azalması ve menstrual düzensizlikler yer almaktadır. Literatürde nadiren bildirilen ancak hastanın yaşam kalitesini etkileyebilecek bir diğer olası yan etki ise ses kısıklığıdır.
GİRİŞ
Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde spironolakton, sağkalımı artıran en önemli ajanlardan biridir. Rastgele seçilmiş aldactone değerlendirme çalışması, spironolaktonun mortaliteyi anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir (1). Bununla birlikte, spironolakton yalnızca mineralokortikoid reseptörleri değil; androjen ve progesteron reseptörlerini de bloke ettiği için hormonal yan etkiler ortaya çıkabilir (2). Ginekomasti, libido azalması ve menstrual düzensizlikler en sık bildirilenler arasındadır. Daha nadir görülen fakat hastanın yaşam kalitesini etkileyebilecek bir diğer olası yan etki ise ses kısıklığıdır (3). Literatürde puberte ve menopoz döneminde hormonal değişikliklerin ses kalitesi üzerine etkisi gösterilmiş olup (4), spironolaktonun da benzer bir mekanizma ile ses fonksiyonlarını etkileyebileceği öne sürülmektedir.
OLGU SUNUMU
Yetmiş dört yaşında erkek hasta, hipertansiyon ve kronik böbrek hastalığı komorbiditeleri ile birlikte mevcut kalp yetmezliği nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Semptomları New York Kalp Derneği Sınıf II-III düzeyindeydi. Hastanın eş zamanlı tedavisinde anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, beta bloker ve sodyum-glukoz ko-transportörü 2 inhibitörü bulunmaktaydı. Tedaviye kılavuzlar doğrultusunda mortaliteyi azaltmak amacıyla spironolakton 25 mg/gün eklendi (5, 6). İlacın başlanmasından üç hafta sonra hastada belirgin ses kısıklığı gelişti. Sesin kalınlaştığı, rezonansının azaldığı ve zaman zaman fısıltı düzeyine indiği bildirildi. Fiberoptik laringoskopide vokal kordlarda patoloji izlenmedi. Enfeksiyöz, nörolojik veya reflüye bağlı nedenler dışlandı. Temel laboratuvar bulgularında kreatinin düzeyi 1,6 mg/dL, potasyum 4,8 mmol/L idi. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %35, sol ventrikül dilate ve orta derecede mitral yetmezlik mevcuttu. Spironolakton kesildi ve birkaç gün içinde ses tamamen düzeldi. Takiben spironolakton + tiyazid kombinasyonu başlandı; kısa sürede aynı şikayetler tekrar ortaya çıktı. Bu tedavi de kesildiğinde ses kısıklığı tamamen geriledi. Ardından selektif mineralokortikoid antagonist olan eplerenon başlandı. Eplerenon tedavisi sırasında ses kısıklığı gelişmedi, ilaç iyi tolere edildi ve kalp yetmezliği semptomlarında klinik düzelme gözlendi (6). Olgu sunumu için hastadan yazılı onam alınmıştır.
TARTIŞMA
Spironolaktonun antiandrojenik özellikleri, nadir görülen fakat klinik açıdan önemli olabilen ses kısıklığına yol açabilir. Swissmedic farmakovijilans raporunda, spironolakton kullanımına bağlı persistent ses kısıklığı olguları bildirilmiştir (7). Patofizyolojik açıdan bakıldığında, spironolaktonun androjen reseptör blokajı yoluyla vokal kord kas tonusunda değişikliğe neden olabileceği; östrojen ve progesteron reseptörleri üzerindeki etkilerinin ise mukozal yapıyı etkileyebileceği öne sürülmektedir. Ayrıca hormonal dengenin ses kalitesi üzerine etkileri, puberte ve menopoz literatürü ile de desteklenmektedir. Bu mekanizmaların kombinasyonu, ilacın neden olabileceği geçici fonksiyonel değişiklikleri açıklayabilir. Olgu sunumumuzda yalnızca fiberoptik laringoskopi bulguları aktarılmış olmakla birlikte, ek tanısal yöntemlerin [akustik ses analizi, videolaringostroboskopi, laringeal elektromiyografi, ya da kulak-burun-boğaz uzmanı tarafından yapılan standardize ses değerlendirme ölçekleri (ses handikap indeks, GRBAS skoru vb.)] kullanılması, ses kısıklığının ilaç ilişkili olduğunu daha objektif biçimde ortaya koyabilirdi. Bununla birlikte, spironolaktonun kesilmesi sonrası hızlı klinik düzelme, nedensellik açısından güçlü bir kanıt sunmaktadır. Spironolakton ve eplerenonun klinik kullanımı yan etki profili açısından da farklılık göstermektedir. Tablo 1’de bu iki mineralokortikoid reseptör antagonisti; reseptör selektivitesi, kardiyovasküler kanıtlar, yan etkiler, farmakokinetik özellikler ve klinik avantajlar açısından karşılaştırılmaktadır.
SONUÇ
Spironolakton, kalp yetmezliği tedavisinde vazgeçilmez bir ajandır; ancak nadir görülen yan etkiler göz ardı edilmemelidir. Bu olguda olduğu gibi ses kısıklığı gelişen hastalarda, spironolaktonun kesilmesiyle semptomların hızla düzelmesi dikkat çekicidir. Gereksiz kulak-burun-boğaz girişimlerinden kaçınmak ve ilaç öyküsüne dikkat etmek, klinik yaklaşımda önem taşır. Eplerenon gibi daha selektif bir ajan, tedavi etkinliğini korurken yaşam kalitesini artırmak için uygun bir alternatiftir.
