ÖZET

Bu olgu, perkütan koroner girişimde transradiyal yaklaşım (TRA) sırasında radiyal arter spazmının (RAS) tedavisini tartışmayı ve ilk ponksiyon sırasında karşılaşılan zorlukları vurgulamayı amaçlamaktadır. Koroner ve periferik arter hastalığı öyküsü olan 73 yaşında erkek hasta eforlu anjina ile başvurdu. Erişim tekniği olarak TRA seçildi. Kılavuz telin ilerlememesi nedeniyle hastada RAS geliştiğinden şüphelenildi. Seldinger iğnesi yoluyla kontrast madde, nitrogliserin ve verapamil uygulanarak spazm seviyesi belirlendi ve spazm bölgesinin proksimalinden başarılı bir şekilde yeniden ponksiyon sağlandı. Bu olgu, TRA’da RAS’ın hızlı tanınmasının ve etkili yönetiminin önemini vurgulamaktadır. Seldinger iğnesi yoluyla kontrast madde ve ilaçların uygulanması sonunda yeniden ponksiyon bölgesi belirlenmesi işlem başarısını arttırmada rehber olabileceği düşünülmüştür.

GİRİŞ

Günümüzde perkütan koroner girişim (PCI) uygulanan hastalarda, koroner arter kateterizasyonu için transradiyal yaklaşım (TRA) transfemoral yaklaşıma (TFA) göre daha çok tercih edilmektedir.

Yapılan çalışmalar hem tanı hem de tedavi prosedürlerinde TRA’nın TFA’ya göre yan etkiler açısından daha az lokal komplikasyon, majör kanama, iskemik olay ve benzer prosedür başarısı oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir (1). Ancak TRA’nın uzun süreli radyasyona maruz kalma, uzun süreli öğrenme eğrisi ve radiyal arter spazmı (RAS) nedeniyle dezavantajları bulunmaktadır (2). RAS’ı öngörmenin ve olası komplikasyonun yönetimi oldukça önemlidir. Özellikle radiyal arter (RA) dışında ponksiyon yeri sınırlı olan olgularda olası radiyal spazm sonrası işlem başarısı azalmaktadır. Literatürde başarılı ponksiyon sonrası kılavuz tel, kateter ilerletilmesi veya manipülasyonu sonrası gelişen RAS yönetimi ile ilgili yeterli sayıda veri olsa da ilk ponksiyon esnasında spazm gelişen hastada işlem stratejisi hakkında sınırlı veri bulunmaktadır. Bu olgumuzda radiyal ponksiyon esnasında RAS gelişen hastada önleyici ve işlem stratejimizi paylaşıyoruz.

OLGU SUNUMU

Yetmiş üç yaşında erkek hasta eforla anjina yakınması nedeniyle başvuruyor. Bilinen koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, hipertansiyon, sigara risk faktörleri mevcuttu. Alt ekstremite bilgisayarlı tomografi anjiyografide sağ ana iliyak arterde oklüde stent, sol ana iliyak arterde %50’ye varan plak mevcuttu. Transtorasik ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %60 ve sol ventrikül hipertrofisi vardı. Koroner anjiyografi önerildi. Femoral nabız muayenelerinde ve sağ RA’da nabız hissedilmemesi üzerine işlem sol RA ponksiyonu ile planlandı. Koroner anjiyografide ramus intermedius (RI) proksimal ve sirkumfleks arter (CX) mid bölgede kritik lezyon saptandı. Kritik lezyonları RI ve CX’e PCI planlandı. TRA’da ponksiyon bölgesine lokal anestezi yapıldı. RA’ya iğne ponksiyonu sonrası kanül teli ilerletilememesi üzerine spazmdan şüphelenildi. Seldinger iğnesi üzerinde kontrast verilerek skopide spazm seviyesi belirlendi (Şekil 1A). Sedasyon amaçlı IV midazolam (2 mg) ve Seldinger iğne üzerinden nitrogliserin (200 µg) ve verapamil (5 mg) uygulandı. Tel ilerletilemeyince skopide spazmın devam ettiği ve spazm bölgesine işaret konularak spazm bölgesinin proksimalinden tekrar ponksiyon uygulandı (Şekil 1B). TRA ile 5F kanül yerleştirildi ve işlem komplikasyonsuz sonlandırıldı. Yatışından 1 gün sonra yapılan sol RA doppler incelemede akımın normal olduğu ve lezyon olmadığı, spazm lehine olduğu izlendi (Şekil 1C, D). Sağ RA’nın oklüde olduğu görüldü. Hasta medikal tedavisi düzenlenerek önerilerle taburcu edildi.

Şekil 1

TARTIŞMA

RA, a-düz kas karakteristik özellikleri olan bir arterdir ve katekolaminlere daha duyarlıdır (3). Düz kas katmanlarının tonik kasılması, spesifik reseptörleri uyaran dolaşımdaki humoral faktörler ve arter duvarının doğrudan mekanik uyarılmasıyla düzenlenir (3). RA, diğer somatik damarlara kıyasla spazma karşı bu nedenle daha yatkındır. Dolayısıyla kılavuz telin, kılıf kanalının veya kateterin yerleştirilmesi kolaylıkla RA’da vazokonstriksiyona neden olur. RAS görülme sıklığı %14,7 olduğu bildirilmiştir (4). İnsidanslar premedikasyona, kılıf veya kateter tipine ve bazı çalışmalarda hangi kriterlerin kullanıldığına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. RAS, TRA’nın açık ara en sık görülen komplikasyonudur; en yüksek insidans ilk 24 saatte ve spontan rekanalizasyon 30. günde yaklaşık yarısında izlenir (4). Ulnar arterin kollateral beslemesi nedeniyle RAS nadiren semptomatiktir ve tromboz heparin tedavisiyle önlenebilir. Spesifik olarak RAS işlemin herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. İşlemin başlangıcında meydana gelen bir durum, arter kanülasyonunun başarısız olmasına ve kılıf veya kateter yerleştirilmesinde zorlukla sonuçlanabilir. Ayrıca işlem sırasında kateter sıkışabilir ve ciddi şekilde kısıtlanabilir veya ağrıya neden olabilir. RAS öngörücüleri arasında küçük RA çapı, dış kılıf çapı/RA çap oranı, değiştirilen kateter sayısı, başarısız ilk kanülasyon denemesi, kullanılan kontrast miktarı, diyabet, kadın cinsiyet, RA anomalileri, ağrılı kateterizasyon, genç yaş, düşük vücut kitle indeksi ve daha kısa bilek çevresi sıralanır (4,5). RAS oluşumunu arttırdığı belirlenen kardiyovasküler risk faktörleri arasında ise hipertansiyon, sigara kullanımı ve anksiyete yer almaktadır (5). TRA’da RAS gelişmesini önlemek amacıyla premedikasyon önerilir. Nitrogliserin arter üzerinde damar genişletici bir etkiye sahiptir, bu da RAS’ı çözmek için dil altı veya intraarteriyel nitrogliserinin bir seçenek olarak kullanılabilir. Verapamil (1,25-5 mg) ve nitrogliserin (100-200 µg) kombinasyonu RAS insidansını %3,8’e kadar azaltabilirken, hidrofilik kaplı kılıf ve kateterlerin kullanımı RAS insidansını daha da %1’e kadar azaltabilmektedir. RAS’ı azaltmak için sedatif midazolam da sık tercih edilir (5). Literatürde RAS sonrası yönetime ilişkin çeşitli teknikler vardır. Spazm bölgesinin proksimalinde sfigmomanometre manşonu şişirilip hızlıca indirilmesi ile spazmın çözüldüğü gözlenmiştir (6). Yine, spazm bölgesine el ile (Balbay manevrası) (7), veya sıcak su ile ısı uygulanmasının da spazmın yönetiminde etkinliği gösterilmiştir (8). Lokal anestezik olarak etil klorür sprey kullanımı, transdermal nitrogliserin patch kullanımı ve parmak egzersizi RAS’ı önlemek için geliştirilen yöntemlerden birkaçıdır (9). Klinik pratikte başarısız RA kanülasyonu sonrası genellikle karşı taraf RA ya da femoral arter ponksiyonuna geçilir. Ponksiyon yeri sınırlı olan hastalarda, bilateral femoral arter tıkanıklığı, abdominal aort tıkanıklığı, tek taraflı kolda diyaliz fistülü olması gibi, başarısız arter kanülasyonu nedeniyle işlem başarısı azalmaktadır. Bu nedenle başarılı bir kanülasyon için RAS önleyici uygulamalar eksiksiz yapılmalıdır. Buna rağmen ilk ponksiyon esnasında spazm gelişirse, bu olguda uyguladığımız basamaklar önem kazanmaktadır. Olguda uygulanan, Seldinger içerisinden vazodilatatör madde uygulamasına rağmen spazmın çözülmemesi, daha sonra aynı yerden kontrast madde ile görüntüleme yapılarak RA’da gelişmiş olan spazm seviyesinin belirlenmesi ile aynı arterde yeni bir ponksiyon lokasyonu şansı doğabilir. Bu seviye işaretlenip proksimaline başarılı bir ponksiyon yapılması, işlem başarısını artıracaktır.

SONUÇ

Bu olguda RAS gelişen hastada ilk ponksiyon esnasında karşılaşılan zorlukları ele alarak işlem stratejisi belirlendi. Spazmın erken tanımlanması ve vazodilatatör uygulamasına rağmen çözülememesi durumunda, kontrast madde ile spazm seviyesinin belirlenmesi ve yeni bir ponksiyon lokasyonu oluşturma adımları işlem başarısını artırabilir.

*Etik

Hasta Onayı: Bu olgu sunumunun yayınlanması için hastanın yazılı onamı alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ş.K., M.O., K.K., A.L.O., Konsept: M.O., A.L.O., Veri Toplama veya İşleme: Ş.K., Analiz veya Yorumlama: Ş.K., M.O., S.A., A.L.O., Literatür Arama: Ş.K., S.A., Yazan: Ş.K., M.O., S.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.

SONUÇ

Bu olguda RAS gelişen hastada ilk ponksiyon esnasında karşılaşılan zorlukları ele alarak işlem stratejisi belirlendi. Spazmın erken tanımlanması ve vazodilatatör uygulamasına rağmen çözülememesi durumunda, kontrast madde ile spazm seviyesinin belirlenmesi ve yeni bir ponksiyon lokasyonu oluşturma adımları işlem başarısını artırabilir.

*Etik

Hasta Onayı: Bu olgu sunumunun yayınlanması için hastanın yazılı onamı alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ş.K., M.O., K.K., A.L.O., Konsept: M.O., A.L.O., Veri Toplama veya İşleme: Ş.K., Analiz veya Yorumlama: Ş.K., M.O., S.A., A.L.O., Literatür Arama: Ş.K., S.A., Yazan: Ş.K., M.O., S.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.