ÖZET

Hipertansiyon (HT) global bir halk sağlığı sorunu olup, hedef organ hasarına sebep olmaktadır. Sebep olduğu hedef organ hasarı nedeniyle mortalite ve morbiditede artışa sebep olabilir. HT tedavisinde tansiyon regülasyonunu sağlamak bazen zor olmakla beraber hastalar çoğu zaman monoterapiye yanıt vermemektedir. Bu sebeple ikili veya üçlü kombinasyon tedavisine ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu olguda koroner arter hastalığı olan hipertansif bir hastada kombinasyon tedavisinin etkisi sunulmuştur.

GİRİŞ

On sekiz yaş üstü erişkinlerde hekim tarafından yapılan klinik ölçümler ile sistolik kan basıncının (SKB) ≥140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥90 mmHg olması hipertansiyon (HT) olarak tanımlanır (1).

HT kronik hastalıkların arasında en sık görülenidir. HT tüm global bir halk sağlığı sorunu olup kalp, vasküler yapılar, böbrek, beyin ve gözde hedef organ hasarı yaparak mortalite ve morbiditeyi artırır. Erken tanı ve tedavi ile hasar geri döndürülebilmekte ve yavaşlatılabilmektedir (2).

HT tedavisinde en sık kullanılan ilaç grupları anjiyotensin  dönüştürücü enzim (ADE), anjiyotensin reseptör blokeri (ARB), kalsiyum kanal blokeri (KKB), diüretikler ve beta blokerlerdir. Son yayınlanan kılavuzlarda bu beş temel ilaçla oluşturulan kombinasyon tedavisinin monoterapiden üstün olduğu gösterilmiştir. Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti 2018 HT kılavuzu ve 2021 yılında yayınlanan Dünya Sağlık Örgütü evre 1 HT ve yaşlı kırılgan hastalar haricinde birinci sıra tedavide renin anjiyotensin  aldosteron sistem blokajı yapan bir ajan ile (ADE/ARB) ile KKB veya diüretiklerin kombine edildiği tek doz kombinasyon tedaviyi önermektedir. İkili kombinasyona rağmen tansiyon değerleri regüle edilememişse üçlü terapi önerilmektedir (3).

Elli yedi yaşında ikili kombine tedavi almasına rağmen regüle olmayan HT tanısı ve göğüs ağrısı olan bir hastanın benidipin tedavisine yanıtı incelenmiştir.

OLGU SUNUMU

Elli yedi yaş kadın hasta, kardiyoloji polikliniğine kontrol edilemeyen HT ve beraberinde tetiklenen baskı tarzında göğüs ağrısı ile başvurdu. Hastanın 7 yıldır tip 2 diabetes mellitusu ve 6 yıldır HT olduğu öğrenildi. İki yıl önce anginal yakınmaları üzerine yapılan koroner anjiyografi çalışmasında non-kritik lezyonların olduğu bildirildi. Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel sol kol: 165/90 mmHg, sağ kol: 160/85 mmHg olarak tespit edildi. Ambulatuvar kan basıncı ölçüm (AKBM) değerleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Elektrokardiyografide, ritm sinüs, sol aks, sol ventrikül hipertrofi kriterlerinin olduğu görüldü. Ekokardiyografi analizinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu: %61, sol ventrikül konsantrik hipetrofisi, evre 1 diyastolik disfonksiyonu olduğu belirlendi. Hastanın öyküsünden, daha önce kullandığı tansiyon ilaçlarına bağlı kuru öksürük şikayetinin olduğu ve son kan biyokimya analizinde kreatinin değerinin: 1,34 mg/dL ve GFR: 40,8 mL/min olduğu öğrenildi. Hastanın tam idrar tetkikinde proteinüri +1 olduğu tespit edildi. Ek olarak, göz dibi muayenesinde evre 1 hipertansif retinopati bulguları belirlendi.

Tablo 1

Hastanın kullandığı kandesartan 32/12,5 mg tedavisine ek olarak benidipin 4 mg  tablet sabah bir aksam bir olacak şekilde günde iki sefer başlandı. Tedavinin 1. haftasında, hastanın evde kan basıncı monitörizasyonu SKB ortalaması: 135,2 mmHg, diastolik kan basıncı (DKB) ortalaması: 83,4 mmHg olarak tespit edildi. Anginal yakınmalar büyük ölçüde (Canadian Cardiovascular Society angina skoru III®I) kontrol altına alındı. Birinci aya gelindiğinde SKB ve DKB 130/80 mmHg ortalama değerinin altına indiği görüldü. Hastanın 6. ay kontrolünde AKBM değerleri Tablo 2’de verilmiştir. Ayrıca tam idrar tetkikinde proteinüri izlenmedi. Bu olgu sunumunun yayınlanması için hastanın yazılı onamı alınmıştır.

Tablo 2

TARTIŞMA

Benidipin gibi dihidropiridin türevleri, L-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederek oluşan antihipertansif etkilerinin yanında, T-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederekde, anjiyotensin  II (A-II) ve potasyumla indüklenen aldosteron salınımını inhibe ederler. Bu özellikleri nedeniyle, A-II reseptör blokerleri veya ADE inhibitörleriyle birlikte HT kombine tedavisinde yararlı olduğu bildirilmektedir (4).

Benidipinle refleks taşikardi oluşma riski, nifedipinin yarısı kadardır (5). Hem sıkı kan basıncı kontrolü hem de efferent arter dilatasyonu proteinüriyi azaltmada kritik öneme sahiptir ve bu da kan basıncını düzenlemeye yardımcı olur. Benidipin afferent arteriyol ile birlikte efferent arteriyolde de dilatasyona neden olur. N tipi kanallar glomerüler basıncın kontrolünde önemli olup, benidipin L-, T- ve N- olmak üzere, her üçü kalsiyum kanalını da bloke ederek renal protektif etki de gösterir (Şekil 1). Benidipin, amlodipin gibi L tipi baskın KKB’lerine kıyasla artan etkinlik potansiyeline sahiptir. İlaç, tuza duyarlı HT’de üstünlük kazandıran diüretik etkiye de sahiptir (6). Benidipinin kan basıncını ve proteinüriyi azaltmada amlodipinden daha fazla etkin olduğuna dair literatür bilgileri mevcuttur (7). Bir başka çalışmada, hipertansif renal hastalığın ilerlemesinde benidipin, nifedipine göre daha üstün bulunmuştur (8).

Şekil 1

Benidipin koroner, serebral ve renal damarların güçlü bir vazodilatördür. Hem in vitro hem de in vivo deneyler, benidipinin vasküler seçiciliğinin oldukça yüksek olduğunu ve nifedipin veya amlodipine göre daha seçici olduğunu göstermiştir. Bu nedenle vazospastik angina prognozu üzerinde diğer KKB’lerinden daha fazla etki gösterir (9).

Benidipin kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak, tiazid diüretiklerle, ARB ve ADE’leri ile ve beta blokörler ile birlikte rahatlıkla kullanılabilir. Kombinasyon tedavisi ile inme ve diğer kardiyovasküler olumsuz sonlanımlarda belirgin azalma bildirilmiştir (10).

Bu olguda kontrol altında olmaya tansiyon arteriyel değerlerinin benidipin eklenerek oluşturulan kombinasyon tedavisi ile kısa sürede kontrol altına alınmasının yanında, proteinüri gibi kardiyovasküler sonlanımlar açısından olumsuz yönde öngördürücü bir parametrenin kısa sürede kontrol altına alınması literatürle uyumludur. Aynı zamanda angina pektoris gibi hem hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerini bozan hem de olumsuz kardiyovasküler sonlanımlarla ilişkili bir parametrenin de kontrol altına alınması, benidipinin çok yönlü etkinliği açısından örnek teşkil etmektedir.

Sonuç olarak, benidipin hem mono hem de kombine terapinin bir parçası olarak, etkin kan basıncı kontrolü, renal protektif etkileri, güçlü antianginal özellikleri, düşük yan etki profili ve de üstün hasta uyumu ile literatüründe belirttiği üzere HT ve kronik koroner arter hastalarının tedavisinde önemli bir seçenek olarak durmaktadır.

* Etik

Hasta Onayı: Bu olgu sunumunun yayınlanması için hastanın yazılı onamı alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Konsept: S.A., Ö.I., Dizayn: S.A., Ö.I., Veri Toplama veya İşleme: S.A., Ö.I., Analiz veya Yorumlama: S.A., Ö.I., Literatür Arama: S.A., Ö.I., Yazan: S.A., Ö.I.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.