Öz

Pulmoner hipertansiyon (PH), sağ ventrikül yetersizliği ve yüksek mortalite oranları ile karakterize, ilerleyici bir vasküler hastalıktır. Tedavi stratejilerinde tekli ilaç kullanımı, sınırlı etkinlik göstermiştir. Bu nedenle, kombine tedavi yaklaşımları giderek daha fazla önem kazanmıştır. Kombinasyon tedavisi, endotelin reseptör antagonistleri, fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri ve prostasiklin analogları gibi farklı mekanizmalar üzerinden etkili olan ajanların bir arada kullanılmasını içerir. Bu yaklaşım, vasküler dirençte belirgin bir azalma, yaşam kalitesinde artış ve hastalığın ilerlemesinde yavaşlama ile sonuçlanabilir. Son klinik çalışmalar, kombine tedavinin hem hemodinamik parametrelerde hem de uzun dönem hasta sonuçlarında tekli tedaviye göre üstün olduğunu göstermektedir. Bu derleme, PH tedavisinde kombinasyon stratejilerinin etkinliğini, güvenilirliğini ve gelecekteki araştırmalar için potansiyel alanları ele almayı amaçlamaktadır.

GİRİŞ

Pulmoner hipertansiyon (PH), pulmoner arterlerde artmış kan basıncı ile karakterize edilen bir durumdur ve Dünya Sağlık Örgütü’ne göre beş gruba sınıflandırılır: Grup 1: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), Grup 2: Sol kalp hastalıklarına bağlı PH, Grup 3: Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksiye bağlı PH, Grup 4: Kronik tromboembolik PH (KTEPH), ve Grup 5: Diğer nedenlere bağlı PH. PH, kalbin sağ ventrikülüne ek bir yük bindirir ve zamanla sağ kalp yetersizliğine yol açabilir. Tanı, klinik semptomlar, transtorasik ekokardiyografi (TTE), sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ve diğer görüntüleme yöntemlerini içerir. Bu olgu sunumunda, 37 yaşında, ileri evre PAH olan bir kadın hastada uygulanan kombinasyon tedavisi rejimini ve takibini tartışacağız.

OLGU SUNUMU

Otuz yedi yaşında kadın hasta, egzersiz sırasında gelişen nefes darlığı şikayetiyle dış merkez kardiyoloji kliniğine başvurmuştur. Bu olgu sunumunun yayınlanması için hastanın yazılı onamı alınmıştır. Hastanın 28 yaşında komplikasyonsuz bir gebelik geçirdiği öğrenildi. Zamanla efora intoleransının geliştiğini ve bu durumun günlük işlerini aksatması üzerine hastaneye başvurduğunu belirtti. Çekilen elektrokardiyografide: Sinüs ritmi, sağ dal bloğu ve non-spesifik bulgular mevcuttu. Yapılan TTE’de, ejeksiyon fraksiyonu %64, orta ciddi triküspit kapak yetersizliği, sistolik pulmoner arteriyel basınç (sPAB): 105 mmHg, sağ ventrikül dilatasyonu ve D şeklinde sol ventrikül mevcuttu (Şekil 1). Göğüs hastalıkları ile yapılan konsey sonucunda yapılan solunum fonksiyon testi ve toraks tomografik incelemesinde, belirgin bir akciğer patolojisi izlenmesi. Aynı zamanda yapılan ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinden KTEPH ile uyumlu bir bulgu bulunmadığı öğrenildi. Transözofageal ekokardiyografide de herhangi bir konjenital kalp hastalığı bulgusu gözlemlenmemiştir. Hastanın şikayetlerinin artması üzerine 2015 yılında yapılan SKK’de ortalama pulmoner arteriyel basınç: 85 mmHg, pulmoner kapiller kama basıncı: 12 mmHg, sağ atriyum basıncı: 16 mmHg, pulmoner vasküler direnç: 4 woods birimi (WU), vazoreaktivite testi negatif olarak raporlanmıştır. Hastaya bu sonuçlar üzerine başlangıç tedavisi olarak ambrisentan 10 mg ve tadalafil 40 mg başlanıldığı, ancak bu tedavi kötü tolere edildiği ve hastanın fonksiyonel sınıfı daha da kötüleştiği öğrenildi. Bunun üzerine tedavinin macitentan 10 mg 1x1 ve riociguat 3x1 titrasyon tedavisi ile değiştirildiği bildirildi. Bu tedaviye seleksipag da eklenmiş ancak gastrointestinal yan etkiler nedeniyle kesilmiştir. Masitentan ve riociguat kombinasyon tedavisi ise 2022 yılına kadar fonksiyonel sınıf II olarak devam eden hastanın, bu tarih itibariyle  dispnesinin arttığı ve TTE’de sPAB 130 mmHg, TAPSE 9 mm, sağ kalp büyümesi ve şiddetli triküspid regürjitasyonu olduğu öğrenilmiştir. Yapılan kan biyokimya analizinde NT-proBNP’nin 8760 pg/mL ve hafif anemisin geliştiği öğrenildi (hemoglobin: 9,9 gr/dL). Bütün bu durumlar neticesinde hastaya tekrar SKK yapılmasına karar veriliyor ve ortalama PAB: 80 mmHg, PVR: 23 WU RAP: 14 mmHg olarak rapor ediliyor. Tedaviye eklenen inhale iloprostun da iyi tolere edilemediği, çeşitli solunum yolu irritasyon bulguları ve gastrointestinal yan etkilerin geliştiği öğrenildi. Hasta, semptomların kötüleşmesi nedeniyle 2022 yılı itibariyle kendi isteği ile merkezimize başvurmuştur. Genetik testler, romatoloji ve göğüs hastalıkları değerlendirmelerinde spesifik bir neden bulunamadı. Yapılan multidisipliner konseyde riociguatın kesilmesine, tadalafil 40 mg başlanmasına ve intravenöz prostasiklin öncesinde yakın takip ile tekrar selexipag başlanılmasına karar verildi. Titrasyon denetimi günlük olarak teletıp yolu ile bizzat hekim tarafından yönetildi. Şu anda hasta macitentan 10 mg 1x1, tadalafil 20 mg 1x2 ve seleksipag 800 mg 2x1 kullanmaktadır. Altı dakikalık yürüme mesafesi 258 metreden 405 metreye çıkmış ve hasta oksijen tedavisi olmadan fonksiyonel sınıf II olarak takip edilmektedir.

TARTIŞMA

PH’nin yönetimi etiyolojiye bağlı olarak değişiklik gösterir. Hastamız Grup 1 PAH olarak sınıflandırılmıştır. PAH’de yaygın olarak kullanılan tıbbi tedaviler endotelin reseptör antagonistleri ve fosfodiesteraz-5 inhibitörleridir. Seleksipag gibi prostasiklin analogları da eklenebilir, ancak gastrointestinal yan etkiler bu tedavilerin tolere edilmesini etkileyebilir. Ambrisentan, tadalafil ve seleksipag  gibi ajanların PAH tedavisindeki etkinliği literatürde iyi bir şekilde belgelenmiştir. Bir çalışma, ambrisentan ve tadalafil kombinasyonunun PH hastalarında semptomları iyileştirdiğini göstermiştir (1). Ancak, olgumuzda bu tedavi kombinasyonu yeterli yanıt sağlamamış, ayrıca inhale iloprosta da iyi yanıt vermemiştir. Dış merkezde başlanan selexipag da gelişen gastrointestinal yan etkiler nedeniyle kesilmiştir. Merkezimizde tekrar bu ilaç yakın denetim altında başlanmış, olası yan etkiler yönünden hasta sık kontrol edilip, motivasyon ile ilaç uyumu sağlanmıştır. Genetik testlerin negatif sonuçları genetik faktörlerin bu hastanın durumunu etkilemediğini önermektedir. Romatolojik ve göğüs hastalıkları değerlendirmeleri de başka bir neden bulamamış ve bu durum potansiyel olarak nadir bir primer PAH formunu işaret etmektedir. Hasta mevcut tedaviye iyi yanıt vermekte ve fonksiyonel kapasitesi artmıştır. Şu anda intravenöz prostasiklin tedavi planında yer almamaktadır. Ancak, düzenli takip ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi önemlidir (1-5).

SONUÇ

Bu olgu, PH hastalarında karşılaşılan zorlukları ve yanıtları göstermektedir. Tedavi yanıtlarının kişiselleştirilmesi, fonksiyonel sınıfın iyileştirilmesi ve uzun vadeli izlemin önemi büyüktür. Ayrıca, hastada yakın takip, daha önce gelişen yan etkilerin erken fark edilmesi ve tedavi uyumunun sağlanması açısından kritik bir rol oynamaktadır.

*Etik

Hasta Onayı: Bu olgu sunumunun yayınlanması için hastanın yazılı onamı alınmıştır.